Il MPM è una neoplasia rara con una sopravvivenza mediana di circa 6-9 mesi dal momento della diagnosi nei pazienti non candidabili ad alcun tipo di trattamento. La sopravvivenza globale a 1 e 5 anni è 33% e 5%, rispettivamente. Negli ultimi anni il MPM ha acquisito un forte interesse in virtù della sua chiara associazione con l’esposizione all’asbesto e del numero di casi in costante aumento. Il tempo medio tra l’esposizione e lo sviluppo dei sintomi è compreso tra circa i 20 e 40 anni. Dal 1950-1960 l’incidenza del mesotelioma è progressivamente aumentata. In tutta Europa si stima un’incidenza media di circa 10-20 casi per anno. L’incidenza di nuovi casi di mesotelioma in Italia nel 2004 è stata di 29 casi per milione. L’incidenza di tale patologia risulta essere superiore nei maschi rispetto alle donne, e nei soggetti che hanno avuto un’esposizione professionale.

PERCORDO DIAGNOSTICO E DEFINIZIONE STRATEGICO DI TRATTAMENTO
Prima visita:
I pazienti potranno accedere all’Ambulatorio Prima Visita Oncologica per  Tumori del Distretto Toracico direttamente telefonando al Centro Unico di Prenotazione (C.U. P).                                                          Prima della visita i pazienti dovranno eseguire regolare accettazione con impegnativa su ricettario regionale offerta dal Medico di medicina generale o altra figura specialistica e con dicitura “ Prima Visita Oncologica”.  La prima Visita Oncologica  rappresenta il primo importante momento di valutazione di un paziente oncologico e da essa può seguire l'accesso ad un programma di cura nell’ambito di studi clinici, il ricovero nel reparto di degenza o un programma di cura e controlli ambulatoriali. Le prime visite, consulenze e visite successive, verranno erogate usufruendo del Sistema ROL ( Rete Oncologica Lombarda) ovvero un sistema che permette la condivisione di informazioni cliniche e la comunicazione tra i medici e le strutture sanitarie distribuite sul territorio lombardo. La prima visita oncologica nasce anche per offrire  un servizio di “second opinion” al paziente che lo desidera.  In sede di visita è opportuno che il paziente rechi in visione al Medico Oncologo, oltre a tutti i referti degli esami radiologici e laboratoristici eseguiti, una relazione clinica redatta dal proprio Medico di Medicina Generale al fine di facilitarne il quesito clinico e il corretto inquadramento dell’iter diagnostico e terapeutico.
Percorso diagnostico:
La prima formulazione di una diagnosi di un mesotelioma pleurico maligno avviene solitamente sulla base di un radiogramma toracico e di un successivo esame TC, anche se una buona parte di pazienti giunge all’osservazione del medico accusando già sintomi sistemici. Le più comuni modalità di presentazione clinica in pazienti affetti da mesotelioma pleurico maligno sono:

• versamento pleurico
• ispessimento/mammellature pleuriche
• adenopatie mediastiniche
• dispnea, tosse, toracalgie

Un approccio di tipo sequenziale prevede l'esecuzione del radiogramma toracico, il confronto con eventuali radiogrammi precedentemente effettuati, l'esame obiettivo, la TC del torace con mezzo di contrasto, l'esecuzione della broncoscopia, la definizione di natura dell'addensamento pleurico tramite l'esame cito-istologico e la valutazione dell'entità della estensione intratoracica od extratoracica della malattia.
Discussione collegiale e riunione multidisciplinare per definizione e condivisione della strategia terapeutica:
L’ambulatorio multidisciplinare per la Diagnosi e Cura delle Neoplasie del Distretto Toracico nasce per offrire collegialità nelle decisioni cliniche che portino al miglior iter diagnostico-terapeutico del paziente affetto da neoplasia del distretto toracico. L’ambulatorio si promette di offrire ai pazienti ed alle strutture afferenti alla Fondazione, un punto di riferimento altamente qualificato e specializzato esclusivamente nella cura dei tumori toracici. A tale scopo viene istituito un servizio di consulenza plurispecialistica che viene garantito dalla presenza contemporanea delle quattro figure professionali maggiormente coinvolte nella gestione del paziente affetto da mesotelioma pleurico maligno ovvero: il Chirurgo toracico, l’Oncologo medico, il Radioterapista e lo Pneumologo. Scopo fondamentale della visita multidisciplinare offerta al paziente affetto da neoplasia del distretto toracico è di stabilire percorsi di cura maggiormente appropriati attraverso una visione complessiva della persona malata e dunque grazie all'interdisciplinarità dell'approccio clinico.

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA LOCALIZZATA
Operabile dall’inizio:
La chirurgia rappresenta il trattamento elettivo per il MPM nei stadi I. La resezione chirurgica ha come obbiettivo la resezione macroscopicamente completa e la massima citoriduzione. Gli interventi ad oggi proposti sono la pleuro-pneumonectomia extraplerica (PPE) e la pleurectomia/decorticazione (P/D). La PPE è spesso utilizzata come parte di una trattamento trimodale che prevede chemioterapia e radioterapia. La PPE prevede la resezione in blocco della pleura parietale e viscerale, con il polmone, il pericardio e l’emidiaframma con successiva ricostruzione del pericardio e del diaframma con materiale protesico. Questo tipo di intervento è eseguito solamente nel 10-15% dei pazienti. La P/D invece prevede la rimozione della pleura parietale e viscerale, preservando il polmone. In caso di estensione della malattia a livello diaframmatico o pericardico la P/D estesa prevede anche l’exeresi e la ricostruzione dell’emidiaframma e/o del pericardio.
Operabile dopo trattamento cito-riduttivo integrato:
I migliori risultati in termini di sopravvivenza per i pazienti con MPM si sono raggiunti con la terapia multimodale in pazienti in stadi iniziali, Stadio II e III, combinando la chirurgia con la chemioterapia. La combinazione utilizzata maggiormente nel trattamento del MPM è costituita dalle doppiette con cisplatino/carboplatino associato a pemetrexed o raltitrexed. Questi pazienti dovrebbero pertanto essere trattati secondo protocolli standardizzati in centri che dispongono di tutte le risorse oncologiche e chirurgiche, garantendo una reale gestione multidisciplinare.
Non operabile:
I pazienti con MPM in stadio avanzato vengono sottoposti ad un trattamento palliativo il cui fine è quello di migliore la qualità di vita, migliorando la sintomatologia respiratoria. In questi casi la toracoscopia o il semplice posizionamento di un drenaggio pleurico per drenare il liquido presente nel cavo pleurico rappresenta un trattamento di scelta, a cui si può associare il talcaggio pleurico. La terapia medica nel trattamento del mesotelioma pleurico maligno rappresenta un momento fondamentale della strategia terapeutica ed è  l’unica opzione terapeutica in questa fase della malattia.

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA  OPERATA
Trattamento adiuvante-precauzionale  (finalizzato alla  riduzione del rischio della ricaduta):
La chirurgia macroscopicamente radicale spesso non è sufficiente a garantire la guarigione dei pazienti in stadio iniziale di malattia. La probabilità di recidiva locale può interessare i pazienti radicalmente operati. La prognosi degli stadi iniziali del MPM, dopo resezione chirurgica, è da correlarsi con la stadiazione patologica di malattia, l’estensione del tumore ed il coinvolgimento dei linfonodi regionali ilari e mediastinici. Per i pazienti ben selezionati (buon performance status, senza patologie concomitanti maggiori, con una buona e rapida ripresa post-operatoria) in  stadio II-III operati, che non sono stati sottoposti a trattamento chemioterapico neoadiuvante, la chemioterapia adiuvante con regimi a base di pemetrexed è raccomandata.  La durata ottimale del trattamento prevede 4 cicli.
Protocollo di follow-up e controlli clinici ambulatoriali:
Si suggerisce che pazienti sottoposti a terapia primaria siano sottoposti a controlli di follow-up trimestrali per i primi 2 anni, allorchè è attesa la comparsa della maggioranza delle recidive, successivamente a cadenze semestrali. Il follow-up radiologico andrebbe basato sull’impiego della TAC, mentre è sconsigliata l’esecuzione di routine della PET in pazienti sottoposti a follow-up e senza evidenza clinica e/o strumentale di malattia.

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA METASTICA
Prima linea di trattamento:
La combinazione utilizzata maggiormente nel trattamento in prima linea è costituita dalle doppiette con cisplatin/carboplatino associato a pemetrexed o raltitrexed.
Seconda linea di trattamento:
Pazienti in progressione di malattia dopo trattamento di prima linea sono candidati a ricevere un trattamento di seconda linea. Farmaci di possibile impiego sono la vinorelbina, la gemcitabina.
Ulteriori linee di trattamento:
Pazienti in progressione di malattia dopo trattamento di seconda linea possono essere valutati per ricevere un trattamento di terza linea con vinorelbina o gemcitabina (se non hanno ricevuto precedentemente il farmaco). In ogni caso il trattamento di terza linea non può essere considerato uno standard terapeutico ed ad eccezione di situazioni sporadiche, le terapie di supporto e sintomatiche all’interno di un  percorso di cura domiciliare o mediante ricovero Hospice rappresentano la scelta prioritaria.

PROTOCOLLI CLINICI
Protocolli:
Protocollo INT 138/13 :  Studio randomizzato di fase 2, in doppio cieco per confrontare tremelimumab rispetto al placebo nella terapia di seconda o terza linea in soggetti affetti da mesotelioma pleurico o peritoneale maligno non resecabile
PI: dr. Marina Garassino