Le neoplasie dell’esofago sono all’ottavo posto nel mondo, per incidenza complessiva 3-4 casi/100.000. In Europa   si stimano 43.700 nuovi casi/anno con considerevole variabilità geografica. In Italia  si osservano 2.000 nuovi casi/anno, principalmente nelle regioni ad alto rischio (Trentino, Friuli Venezia Giulia e Lombardia). Esistono due  diversi tipi di tumori dell’esofago classificati in adenocarcinoma, quando il tumore origina dalle cellule appartenenti alle ghiandole mucosecernenti della mucosa che riveste l’esofago  e sono piu’ frequentemente la parte bassa, vicino allo stomaco, ed il carcinoma a cellule squamose che origina dalle cellule del rivestimento normale e si localizzano nella  parte media e superiore.  I fattori di rischi sono tabacco e alcol per i soggetti maschi; nelle donne l’aumento di incidenza negli ultimi anni è associato ad un più elevato consumo di sigarette,  altri fattori di rischio sono il reflusso gastro-esofageo e la sua complicanza più severa, l'esofago di Barrett. Entrambe queste condizioni risultano in aumento a partire dai primi anni '90 e probabilmente l'incremento di entrambi questi fattori ha contribuito all'incremento dell'adenocarcinoma esofageo.

Il carcinoma gastrico rappresenta la quarta causa di morte per tumore in Europa e la seconda nel mondo. In Italia il tasso di mortalità è di circa 5-10 casi per 100.000 abitanti. Negli ultimi decenni si è verificato un trend discendente dell’incidenza e della mortalità per questo tipo di tumore. Le ragioni sono da ricercare nel miglioramento dell’alimentazione, nel controllo dell’infezione da Helicobacter pylori (H.pylori) nelle nuove generazioni e nella riduzione dell’abitudine al fumo di sigaretta.

I carcinomi  che originano nello stomaco distale presentano alcune caratteristiche differenti rispetto a quelli che insorgono nella regione cardiale o in quella della giunzione gastroesofagea.

La prevenzione si basa sulla limitazione dei fattori di rischio. Ma la vera prevenzione e’ la diagnosi precoce delle lesioni precancerose

La  strategia diagnostica e terapeutica del carcinoma esofageo e dello stomaco rappresentano un paradigma che si basa sull’integrazione di gastroenterologo, endoscopista, anatomopatologo, chirurgo, oncologo medico,  radioterapista, nutrizionista clinico, pneumologo ed otorinolaringoiatra. La collaborazione e la condivisione di percorsi diagnostici e terapeutici da parte degli specialisti consente la migliore qualita’ di cura per tali forme neoplastiche.

Presso la Fondazione  e’ operativo un gruppo multidisciplinare che vede il coinvolgimento dell’Oncologo Medico, Chirurgo Toracico, Chirurgo Addominale, Endoscopista, Radiologo interventista, Clinico Nutrizionista, Radioterapista e Patologo il cui obiettivo è

1. Assicurare un uniforme ed elevato livello qualitativo del percorso diagnostico terapeutico delle neoplasie del tratto gastroenterico superiore per ogni Paziente afferente alla struttura
2. Aggiornare le personali competenze su problematiche cliniche e diagnostiche
3. Migliorare le capacità relazionali e comunicative fra personale medico e paziente
4. Acquisire le più recenti evidenze scientifiche in adesione alle LINEE GUIDA Nazionali ed Internazionali
5. Approfondire le competenze tecnico-scientifiche dei partecipanti agli incontri in modo trasversale, ottimizzando la collaborazione, le capacità decisionali e verificando l’efficacia delle soluzioni proposte ed attuate
6. Promuovere studi clinici e biologici sulle casistiche istituzionali per implementare l’integrazione tra pratica clinica e ricerca scientifica.

PERCORDO DIAGNOSTICO E DEFINIZIONE STRATEGICO DI TRATTAMENTO
Prima visita:
I Pazienti possono afferire alla nostra struttura con modalità eterogenea, infatti possono essere inviati  sia dal Medico  di Medicina Generale o da  altri Enti esterni sia da Strutture Complesse Chirurgiche,  Ambulatorio Generale o Servizio di Endoscopia interne alla Fondazione. Fondamentale per la prestazione la presenza  del Paziente. Vista la  complessita’ del percorso diagnostico e terapeutico la prima visita viene eseguita collegialmente per la presenza di tutti gli specialisti coinvolti. Durante la  visita  viene analizzata la situazione esistente  (stato di validità, patologie intercorrenti o pregresse)  e si prende visione delle indagini già eseguite. Spesso per completezza anche alla luce delle nuove acquisizioni terapeutiche si rende necessario disporre di dati anatomo patologici più approfonditi revisionati presso la nostra  Struttura, per cui viene richiesto il tessuto tumorale che è servito per la diagnosi. Alla prima visita afferiranno sia Pazienti con una diagnosi recentemente formulata,  sia Pazienti già seguiti per la diagnosi e terapia altrove per cui viene chiesto un consulto. (Per una visita).

Percorso diagnostico:

Il percorso diagnostico sia per il tumore dell’esofago  che dello stomaco parte dall’endoscopia e l’accertamento viene sempre eseguita attraverso esame bioptico.

La stadiazione viene poi completata con TC torace addome per valutare sedi a distanza di lesioni metastatiche. In alcuni casi potra’ essere utile ecoendoscopia per valutare il grado di infiltrazione della parete dell’esofago o stomaco e/o laparoscopia.

Le neoplasie del tratto gastroenterico superiore rappresentano una patologia con complessi problemi clinici, che richiedono un approccio diagnostico e terapeutico condiviso da più specialisti sin dalla prima visita del Paziente presso la nostra struttura.
Negli ultimi anni, la maggior parte dei casi (circa 80%) giunti alla nostra osservazione riguardano prime diagnosi. La discussione collegiale dei casi permette una valutazione globale delle problematiche,  contestualizzandole  ed affrontandole in tempi più limitati rispetto al passato.
Gli incontri rappresentano altresì un momento di revisione della letteratura, con un confronto delle competenze specialistiche, la standardizzazione delle procedure diagnostiche e terapeutiche e una conseguente crescita professionale.
Il confronto multidisciplinare permette al Paziente affetto da neoplasie dell’esofago e dello stomaco di essere seguito attraverso un percorso diagnostico e terapeutico ottimale, uniforme e condiviso, assicurando un eccellente livello di cure.

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA LOCALIZZATA
Operabile dall’inizio:

Per le neoplasie dell’esofago localizzate il trattamento chirurgico e’ riservato negli stadi iniziali.
Per quanto riguarda il carcinoma gastrico, le indicazioni ed il tipo di trattamento chirurgico dipendono dalle caratteristiche della neoplasia al momento della diagnosi e variano a seconda si tratti di una neoplasia  iniziale (Early Gastric Cancer),  o di una neoplasia avanzata (AGC). L’intervento resettivo tradizionale con una linfoadenectomia D-2  viene considerato il trattamento di scelta per la malattia operabile.

Operabile dopo trattamento cito-riduttivo integrato:
Per le neoplasie dell’esofago il trattamento chemioradioterapico rappresenta l’indicazione standard.
Nel carcinoma gastrico con interessamento linfonodale  o quando la neoplasia supera la sierosa, un intervento curativo è realizzabile nel 30-50%. Pertanto i Pazienti sono  trattati con chemioterapia perioperatoria (quando la chemioterapia precede l'atto chirurgico e segue l'atto chirurgico). Il trattamento preoperatorio consentirebbe di valutare la risposta del tumore alla chemioterapia ed è  più tollerata  rispetto ai trattamenti adiuvanti. I regimi utilizzati sono combinazione  (due/tre farmaci) di fluoropirimidine e platino-derivati.

Non operabile:
In questa fase la diagnosi   include la valutazione dell’espressione di una proteina HER-2 nel tumore. In  presenza di neoplasia HER-2  positiva (IHC3+/IHC2+Fish+) il Paziente verrà trattato con combinazione di trastuzumab, fluoripirimidine e cisplatino (terapia standard). Se HER-2 negativo verrà proposto al Paziente la partecipazione nei protocolli di studio in corso. Se non eleggibile verrà  attivata terapia con combinazione di derivati del platino e fluoro pirimidine.

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA  OPERATA
Trattamento adiuvante-precauzionale  (finalizzato alla  riduzione del rischio della ricaduta):

Dopo l’intervento chirurgico, verrà esaminato l’esame istologico. In presenza di un riscontro pT3-4, con localizzazioni linfonodali  viene attivata terapia con fluoropirimidine schema infusionale  (per 6 mesi). Attualmente non vi sono evidenze che un regime di combinazione migliori i risultati ottenuti con un singolo farmaco quando somministrato in fase adiuvante.

La radiochemioterapia adiuvante con farmaci quali fluorouracile viene eseguita in pazienti con elevato rischio di recidiva locale (margini di resezione infiltrati o pT4),  in particolare in caso di intervento resettivo senza adeguata linfoadenectomia.

Protocollo di follow-up e controlli clinici ambulatoriali:
Ogni 4 mesi per i primi due anni (0-2 anni): visita clinica, esami ematochimici e strumentali a giudizio del medico. EGDS 1 volta l’anno. Ogni 6 mesi nei successivi tre anni (3-5 anni): visita clinica, esami ematochimici e strumentali a giudizio del medico. Annualmente successivamente.

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA METASTICA
Prima linea di trattamento:

Nel trattamento dell’esofago in fase metastatica viene data indicazione a terapia medica sistemica, mentre la radioterapia svolge principalmente un ruolo per palliare i sintomi. La combinazione di derivati del platino e fluoropirimidine rappresenta il trattamento standard. Ma anche in questa fase l’ integrazione di tutti gli specialisti gioca un ruolo determinante per migliorare la qualita’ di vita dei Pazienti. (link chirurgia, endoscopia e nutrizionisti).

Nel carcinoma gastrico in presenza di malattia metastatica la diagnosi istologica deve sempre  includere la valutazione dell’espressione di HER-2. I Pazienti con tumore che presentano iperespressione di HER-2 ricevono  una combinazione di fluoropirimidine/cisplatino e trastuzumab. I Pazienti con HER-2 negativo verranno inclusi nei protocolli di studio che danno la possibilita’ di essere trattati innovativi come anticorpi monoclonali  che bloccano  recettori di tipo antivascolare (ramucirumab) o bloccano particolari proteine responsabili dei meccanismi di proliferazione e metastatizzazione.

Le recenti conoscenze sulle strategie terapeutiche e la sequenzialita’ ha permesso di disegnare protocolli di studio volti a valutare l’efficacia di terapia di mantenimento. In questo contesto vengono inoltre inseriti terapie  innovative come l’immunoterapia.

Seconda linea di trattamento:

La gestione dei Pazienti con neoplasia esofagea comprende anche il trattamento palliativo che viene attivato quando la neoplasia non  e’ piu’ responsiva  alle terapie standard. La scelta di quale trattamento  eseguire dipende dalle caratteristiche cliniche del Paziente, dalle sue necessita’ e dall’efficacia ai pregressi trattamenti.

Ruolo fondamentale viene svolta dalla terapia di supporto. Tra le ulteriori opzioni terapeutiche se segnala una monochemioterapia. le loro condizioni lo permettono.  Recentemente e’stato introdotto nella pratica clinica l’impiego di un farmaco biologico (ramucirumab) che in combinazione con la chemioterapia ha indotto benefico in termini di sopravvivenza e qualita’ di vita.  In  altri  casi viene attivata terapia con combinazioni di taxotere o irinotecan.

Ulteriori linee di trattamento:
A discrezione del medico che valuterà il beneficio delle pregresse terapie e le condizioni cliniche del paziente

PROTOCOLLI CLINICI

Carcinoma esofageo

1) Protocollo di Studio di seconda linea  con immunoterapia

2) Protocollo di studio di immunoterapia  adiuvante dopo chirurgia e trattamento neaodiuvante

Carcinoma gastrico

1) Studio clinico di Fase III randomizzato che valuta l’efficacia di combinazione con ramucirumab verso solo chemioterapia come terapia di prima linea

2) Studio clinico  che valuta l’efficacia di combinazione con chemioterapia associata ad anticorpo monoclonale (inibitore metalloproteasi) verso solo chemioterapia in prima linea di trattamento.

3) Studio di Fase III randomizzato, multicentrico, volto a confrontare immunoterapia come terapia di mantenimento verso prosecuzione della stessa terapia